医保支付方式改革催生医疗险“错位战” 谁在抢占“自费医疗”新风口？

　　南方财经全媒体记者 林汉垚 北京报道

　　随着经济的发展和人口结构的变化，我国医疗卫生领域面临着医疗费用快速增长、医保基金压力增大、医疗资源分配不均等挑战。针对上述情况，我国逐步开展医保支付方式改革，实施推广按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的支付方式。

　　进入2025年，DRG/DIP 支付方式改革对公立医院诊疗行为的刚性约束使患者自费药械使用受限、特需医疗资源外溢的趋势愈发明显，医保、商保“错位发展”已成必然，中国正在构建“基础医保托底、商保分层供给”的立体化健康保障新格局。

　　DRG/DIP改革重构医保支付逻辑

　　随着中国人口老龄化的加快演变，医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求也将持续提升，医保基金将面临更大压力。针对上述情况，我国逐步开展医保支付方式改革，实施推广按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的支付方式。

　　DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

　　2021年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。国家医保局有关负责人曾回应，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。

　　2024年7月，国家医保局进一步印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准。

　　DRG/DIP支付方式改革核心目标是通过优化支付方式，提高医保资金使用效率，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全、有效、可持续，同时推动医疗服务合理定价，促进医疗资源的优化配置。

　　但在DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，作为医保基金向医院支付的参照，与实际诊疗费用脱钩，从而激励医院控制诊疗费用，而这也在一定程度上限制患者使用自费药和享受更优质的医疗服务。

　　华泰证券非银首席分析师李健表示，DRG/DIP支付方式改革以节约医疗成本、治疗费用标准化为特征，旨在提高医保基金的使用效率，并引导医疗机构控制成本，对于基本医疗保障制度的稳定发展有重要意义。但对于有支付力的消费者，也激发出更高的商业医疗保险需求，医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”，加快推进医保商保数据共享，为商业医疗险的发展创造条件。

　　商业健康险补充地位尚待确认

　　早在2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》就提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

　　目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。作为我国多层次医疗保障中最基本的一层，基础医保覆盖范围广，不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”风险。

　　除了医保外，还有大量以医保为基石，支付医保未覆盖费用的商业医疗保险。这些商业医疗险与基础医保形成补充，提供补充保险保障。其中包括大病保险、团体补充医疗保险、百万医疗险、惠民保等。此外，市场上还有不依赖于医保先行赔付，独立覆盖患者全部医疗费用的中高端医疗险。

　　其中，惠民保作为一种普惠型补充医疗险，其保障范围主要集中在基本医保范围内的费用报销，对社保外的费用覆盖有限，且通常设有较高的免赔额和较低的报销比例，保障程度相对较低，更侧重于为参保人群提供基本的医疗保障补充。

　　百万医疗险在医保报销以外的自费部分扣除免赔额进行赔付，涵盖住院医疗费用、特殊门诊医疗费用等，对于普通门诊的保障相对较弱，其他公立医院特需部、国际部、优质专科非公医疗机构不能报销。主要针对高额医疗费用支出提供保障，是对基本医保的有力补充，但在保障的全面性和深度上仍有一定的局限性。

　　中高端医疗险覆盖药品及医院范围广泛，不受医保约束，可报销创新药、进口药、外购药，患者可前往公立医院国际部、特需部以及私立医院就诊。

　　但全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳指出，我国多层次医疗保障体系尚未建成，基本医保长期以来作为主要医疗支付方，商业健康险在多层次医疗保障体系的重要补充地位未被确认。她表示，随着DRG/DIP支付方式改革持续推进，公立医院需要适应医保的严格管控，医疗服务收入增长受到制约，亟待引入商业健康险等非医保支付方。

　　数据显示，2023年，我国商业健康险保费收入达到9735万元，其中直接提供医疗费用补偿的医疗险约占40%，政府主导的大病、惠民保、长护等政策性医疗险规模约为1200亿元左右，真正意义上的商业医疗险仅2500亿元左右。

　　因此，周燕芳表示，要明确商业健康险在多层次保障体系中第三层保障地位，鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保发展的支持力度。

　　此外，她还建议，鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位。

　　中端医疗险或将承接品质医疗诉求

　　周燕芳的建议并不难理解，对于有一定支付能力且对医疗品质有较高要求的患者来说，他们希望能够获得更好的治疗效果和就医体验。

　　方正证券金融行业首席分析师许旖珊分析，DRG/DIP支付方式改革的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。

　　有业内人士向21世纪经济报道记者表示，DRG/DIP支付方式改革后，居民的医疗支出确实会下降，能够减轻医疗费用负担。但整体支出虽然下降了，其中依旧有一定比例费用是需要自费的，这时候商业医疗险，尤其是0免赔版本的医疗险，就能发挥衔接医保的作用，帮居民减轻费用负担。

　　在华泰证券非银首席分析师李健看来，中端医疗险可以在支付时完全不使用医保，因此能够免受DRG/DIP限制，使患者享受更为优质的治疗。从报销药品范围看，中端医疗险不受医保药品目录约束，包含大量创新药、进口药、外购药等等。从报销医院范围看，中端医疗险可以覆盖公立医院国际部、特需部以及私立医院的住院费用。此外，中端医疗险也可涵盖特殊门诊责任，如住院前后的门急诊以及门诊特殊病治疗。

　　因此，李健预测，未来医保和商保或形成“错位发展”的态势，医保“保大盘，保基本”，商保“保小众，保高端”。中端医疗险受益较多，有望在未来几年有长足发展。

　　近段时间，已有多家保险公司先后推出各自的中端医疗险产品。

　　在2025年2月，众安保险全新推出“众民保中高端医疗险”，因其兼备“无健康告知、0免赔、一般既往症可赔、包含公立特需部责任及私立医院”等责任优势，在发售首日，该产品保费就超过500万元。

　　此外，2025年1月，平安健康险上线“平安e生安心· 长期中端医疗险”；2024年12月，三星财险上线了“星腾保中端医疗保险”； 2024年11月，友邦人寿推出“卓越逸生”系列医疗保险；2024年11月，人保健康联合英仕健康推出“人人保·中端医疗险计划（税优健康险）”等。

　　众安保险方面表示，DRG/DIP支付方式改革全面铺开，对用户的就医方式和就医费用产生了深远影响。与之相对，医保政策的变化也倒逼定位为医保补充的商业医疗保险做出改变。